健康信息采集
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健康档案信息采集表

公司名称: (团体会员填写) 填写日期:   表格下载

个人信息栏
会员姓名 性别 出生年月 血型
籍贯 民族 住址
婚姻状况 身高 mm 体重 kg 职业
婚育史 孕:  产:
流: 月经:
过敏史
家族信息栏

家族病史

家庭主要
成员患有
高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏症 结核 肝炎 肿瘤
精神病 先天畸形 其他
  简要描述:
 
既往史信息栏
□高血压病 确诊时间 □脑卒中 确诊时间 □冠心病 确诊时间年
□糖尿病 确诊时间 □手术 手术时间 手术名称:
其他明确诊断的疾病 确诊时间 确诊医院
病情描述  
生活方式信息栏
睡眠情况 (小时/天) 失眠障碍
饮食习惯
体育锻炼 锻炼时间
锻炼类型
其他习惯 吸烟 饮酒
备注

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